Zawiadomienie o niepożądanej reakcji

O podejrzewanej niepożądanej reakcji można także zawiadomić w wolnej formie, należy wskazać:

    • imię, nazwisko, zawód, nazwę instytucji, adres, telefon;
    • inicjały chorego, wiek, płeć, wagę;
    • nasz podejrzany produkt, dozę, stosowanie i długość stosowania, leczoną chorobę;
    • informację o podejrzanej niepożądanej reakcji: długość (daty rozpoczęcia i zakończenia) oraz zakończenie (chory wyzdrowiał, zdrowieje, NRV minęła i In.) i czy potwierdził to lekarz; ocenę związku ze stosowaniem leku (podejrzewany, możliwy, spodziewany, niewątpliwy);
    • dolegające choroby;
    • informację o innych stosowanych preparatach: dozę, sposób stosowania, długość (daty rozpoczęcia i zakończenia), wskazówki.

Wypełniony formularz prosimy przesyłać pocztą lub na e-mail.

Państwa zgłoszenie zostanie przeanalizowane i przesłane do Państwowej Służby Kontroli Lekarstw.

Serdecznie dziękujemy za współpracę.